В Библиотеку →

I. СОСТОЯНИЕ БОЛЕЗНИ

В опубликованной в 1900 году моей книге "Толкование сновидений" я доказал, что сновидения обычно можно истолковать, что они могут замещаться образцово оформленными мыслями, легко вводимыми в известных местах в душевную связь. На последующих страницах моей новой книги я хочу привести пример того единственного практического применения, которое, по видимому, допускает искусство толкования снов. Я уже упоминал в моей книге ("Толкование сновидений", 1900 г.), каким образом я вышел на проблему сновидений. Я обнаружил ее на моем пути, когда старался лечить психоневрозы при помощи особого метода психотерапии, в котором больные наряду с другими событиями из их душевной жизни сообщали мне сновидения, которые, по видимому, стремились вплетать в уже сотканные взаимосвязи между симптомом заболевания и патологической идеей. Тогда я и научился тому, как нужно без всякой на то посторонней помощи переводить язык сновидения на понятные нам способы работы языка нашего мышления. Я решительно утверждаю, что это познание абсолютно необходимо для психоаналитика, так как сновидение представляет собой один из путей, по которым может осознаваться тот психический материал, который, в силу противодействия вызываемого содержанием сновидения, оттесняется от сознания, вытесняется и становится поэтому патогенным. Короче говоря, сновидения являются одним из окольных путей для обхода вытеснения, одним из основных средств так называемых косвенных способов проявления в психическом. То, каким образом способствует толкование сновидений психоаналитической работе, должен показать теперь предлагаемый нами фрагмент из истории лечения истерической девушки. Одновременно он должен дать мне впервые повод в уже не вызывающей недоразумений широте публично представить часть моих взглядов на психические процессы и органические условия истерии. За такую широту подхода, мне, пожалуй, не нужно больше извиняться, с тех пор как повсеместно признается, что за громадными претензиями, которые истерия предъявляет врачу и исследователю, можно поспеватьлишь с заинтересованным углублением в проблемы, а не с надменной недооценкой таковой. Конечно,

"Искусность и наука здесь важны,

Но и терпение

Живет в творении!"

Предлагать читателю не знающую пробелов и гладко завершенную историю болезни, значило бы помещать его с самого начала в совершенно другие условия, чем те, которые имел наблюдающий врач. То, что обычно сообщают родственники больного (в данном случае отец 18 летней девушки), часто представляет очень смутный образ течения болезни. Хотя затем я начинаю лечение с просьбы к самому пациенту рассказать мне всю историю жизни и болезни, и то, что я слышу в ответ, еще не достаточно для полной ориентации. Этот первый рассказ можно сравнить с непроходимым для судов потоком, где дно - то выложено грудами из скал, то разделено песчаными отмелями. Я могу лишь удивляться тому, что у некоторых авторов возникли лощеные и точные истории болезней истериков. В действительности же больные просто не способны давать о себе сведения такого свойства. Хотя пациенты могут достаточно хорошо и связно информировать врача о том или другом периоде их жизни, несколько позднее все равно наступает момент, когда их сведения становятся поверхностными, оставляя по себе пробелы и загадки, а в другой раз вообще стоишь перед совершенно темным периодом времени, в котором все полностью непонятно, несмотря на любые пояснения пациента. Взаимосвязи, даже самые очевидные, чаще всего разорваны, последовательность различных событий ненадежна, во время самого рассказа больной, повторяясь, изменяет какой либо факт или дату, а затем после долгих колебаний, например, опять возвращается к тому, что сказал уже ранее. Неспособность больных к связному изложению своих историй жизни, поскольку те совпадают с историями болезни, является не только характерной для неврозов, но не лишенной и большого теоретического значения. [Однажды один из моих коллег передал мне для психотерапевтического лечения свою сестру, которая, как он сказал, годами безуспешно лечилась из за истерии (боли и нарушения ходьбы). Эта краткая информация казалась полностью соответствующей диагнозу: на первых сеансах я позволил самой пациентке рассказать ее историю. Так как ее рассказ, несмотря на намечаемые в нем занимательные факты, оказался совершенно ясным и логичным, то я сказал себе, что этот случай не может быть истерией. Непосредственно после этого я провел тщательное соматическое исследование. Результатом было диагностирование умеренно прогрессирующего табеса , существенное улучшение в картине которого произошло затем после ртутных инъекций (Ol. cinereum, проведенных профессором Lang)]. Отсутствие у больных связности в изображении личной жизни имеет следующее обоснование. Во первых, больные сознательно и намеренно скрывают часть того, что им хорошо известно и что они должны были рассказать, из за еще не преодоленных до конца робости и стыда (сдержанности, если в истории появляются и другие значимые лица); это - часть сознательной неоткровенности. Во вторых, во время этого рассказа безо всякого сознательного умысла скрывается часть анамнестических сведений, которыми больные обычно свободно располагают: это - часть бессознательной неоткровенности. В третьих, можно всегда обнаружить действительные амнезии, провалы в памяти, причем, стираются не только старые, но даже совершенно новые впечатления; можно выявить ложные воспоминания, которые вторично образуются для затушевывания таких провалов. [Амнезии и ложные воспоминания стоят во взаимодополняющих друг друга отношениях. Там, где выявляются большие пробелы памяти, всегда натыкаешься на какие нибудь ложные воспоминания. Как и наоборот, последние могут на первый взгляд полностью скрыть наличие амнезии.] Где все же само событие удалось сохранить в памяти, там то же самое намерение, которое вызывает амнезию, проявляется посредством устранения связи. А связь эта наиболее уверенно разрывается, если меняется временная последовательность событий. Последняя постоянно оказывается и наиболее уязвимой, наиболее часто подвергаемой вытеснению, составной частью в кладовой памяти. Некоторые воспоминания находятся, так сказать, еще в первой стадии вытеснения, на них лежит налет сомнения. А какое то время спустя сомнение это заместилось бы забыванием или ложным воспоминанием.

Одним из таких состояний воспоминаний, относящихся к истории болезни, является необходимый, теоретически требуемый коррелянт в симптомах болезни. Позже в ходе лечения больной привносит то, что он утаивал или что ранее ему просто не приходило в голову, хотя он и знал это всегда. Ложные воспоминания оказываются непрочными, пробелы в воспоминании заполняются. Только лишь в конце лечения может появиться сама по себе последовательная, понятная и совершенная история болезни. Если практическая часть лечения нацелена на устранение всех возможных симптомов и замещение их осознанными мыслями, то другой, теоретической целью работы можно поставить излечение больного от всех ущербностей памяти. Обе цели совпадают: если достигается одна, то выиграна будет и другая; один и тот же путь ведет к обеим.

Из природы вещей, образующих материал психоанализа, следует, что в наших историях болезней мы должны в такой же степени уделять внимание чисто человеческим и социальным отношениям больных, как и соматическим данным и симптомам болезни" Прежде всего, наш интерес обращается к семейным отношениям больного, а к другим отношениям, как это будет далее видно, только в том случае, если они как то связаны с выявляемой наследственностью.

Семейный круг 18 летней пациентки охватывал ее родителей и брата, который старше неё на полтора года. Доминирующей персоной был отец, вследствие его ума и качеств характера, а также его жизненных обстоятельств, которые образовали как бы помост для истории детства и болезни нашей пациентки. В то время, когда я взялся лечить девушку, это был мужчина во второй половине пятого десятка лет, с совершенно необычайной живостью и одаренностью, очень состоятельный фабрикант. Дочь была привязана к нему с особой нежностью, и ее преждевременно пробудившаяся критичность пробудила тем более сильный негативный импульс к некоторым его действиям и качествам.

Эта ее нежность была, кроме того, усилена из за многих тяжелых заболеваний, которым был подвержен отец, начиная с шестого года её жизни. В то время его заболевание туберкулезом послужило поводом к переезду семьи в один из небольших, климатически более благоприятных, городов наших южных провинций. Легочное заболевание сразу пошло на убыль. Но и в последующие приблизительно десять лет из за необходимой предосторожности этот городок, который далее я буду обозначать Б., оставался основным местом проживания родителей и детей. По временам, когда ему бывало хорошо, отец отсутствовал, посещая свои фабрики. Для середины лета всегда подыскивался какой либо высокогорный курорт.

Когда девочке было примерно 10 лет, из за отслоения сетчатки отцу стало необходимо лечение темнотой. Последствием этого заболевания стало так и оставшееся у отца плохое зрение. Самое же серьезное заболевание произошло примерно два года спустя. Оно состояло в припадке помешательства, к которому затем присоединились проявления паралича и легкие психические нарушения. Один из его друзей, чья роль позднее еще будет нас занимать, побудил тогда же лишь немного поправившегося больного поехать вместе со своим врачом в Вену, чтобы проконсультироваться у меня. Некоторое время я колебался в том, не следует ли мне допустить существование у него паралича, вызванного сухоткой, но затем я все же решился на диагноз диффузного сосудистого поражения, а после признания больным наличия у него специфической инфекции до брака, предпринял сильное противосифилитическое лечение, в результате которого еще остававшиеся нарушения были полностью устранены. Вероятно, такому счастливому вмешательству я должен быть благодарен за то, что четырьмя годами позднее отец представил мне свою ставшую явно невротичной дочь, а через два последующих года передал ее для психотерапевтического лечения.

Тем временем в Вене я познакомился и с несколько более старшей сестрой пациента, у которой я вынужден был признать одну из тяжелых форм психоневроза без характерных истерических симптомов. Эта женщина умерла после переполненной несчастьями брачной жизни при не до конца проясненных обстоятельствах от быстро прогрессирующего маразма.

Старший брат пациента был холостяком ипохондриком; иногда я встречал его.

Девушка, которая стала моей пациенткой в 18 лет, с незапамятных времен отдавала свои симпатии отцовскому семейству, а после того, как она сама заболела, видела свой идеал в упомянутой тете. У меня также не вызывало никакого сомнения и то, что она, как по своей природной одаренности и раннему интеллектуальному развитию, так и по болезненным предрасположенностям, принадлежала этому семейству. Мать я так никогда и не увидел. По информации, полученной от отца и девушки, я мог создать себе представление, что она мало образованная, но, прежде всего, неумная женщина, которая, особенно после заболевания мужа и последовавшего затем отчуждения к нему сконцентрировала все свои интересы на домашнем хозяйстве и, таким образом, представляла собой образ того, что можно бы было назвать "психозом домохозяйки". Без малейшего понимания живых интересов своих детей, она целый день занималась наведением порядка и поддержанием чистоты в квартире, на мебели и приборах в такой сильной степени, что это делало почти невозможным их использование или получение от них удовольствия. Здесь никак нельзя обойти молчанием то, что такое состояние, намеки на которое можно достаточно часто найти у всех домохозяек, чем то напоминает формы навязчивости, связанные с мытьем или другими мероприятиями чистоплотности; но все же у таких женщин, как и у матери нашей пациентки, полностью отсутствует осознание болезни, а в этом, как раз, и существенная примета "невроза навязчивости". Отношения между матерью и дочерью уже годами были очень недружелюбными. Дочь не замечала матери, жестко критиковала ее и практически полностью уклонялась от какого либо влияния с ее стороны.

[Я не стою на той простой точке зрения, что единственной причиной в этиологии истерии является наследственность. Но я хотел бы как раз в связи с более ранней публикацией в ""Revue neurologiue" (1896),в которой я преодолел такую однозначность, не пробуждать видимости того, что я недооцениваю фактор наследственности в этиологии истерии или даже вообще считаю его излишним. В случае с нашей пациенткой имеется вполне очевидная болезненная отягощенность, исходя уже из того, что сообщено об отце и его сестре. Конечно тот, кто считает, что болезненные состояния, подобные тому, которые имеет мать, невозможны без наследственной предрасположенности, посчитал бы наследственность в этом случае конвергентной. Мне кажется более значительным для наследственной или лучше сказать конституциональной предрасположенности девушки другой момент. Я уже упомянул, что до брака отец перенес сифилис. А поразительно большой процент моих психоаналитически подопечных происходит от отцов, которые страдали табесом, или параличом. Вследствие новизны моего терапевтического метода на мою долю выпадали только тяжелейшие случаи, когда больные в течение ряда лет лечились безо всякого успеха. Табес, или паралич, родителя любой приверженец наследственного учения может принять за указание на имевшую место сифилисную инфекцию, которая в некотором числе случаев была установлена мной у таких отцов. В последней дискуссии о потомстве сифилитиков (XIII Интернац. Медицинский конгресс в Париже 2 9 августа 1900 года, доклады Finger, Tamowsky, Jullien и др.) я не заметил упоминания того факта, признать который заставляет меня мой опыт невропатолога. А именно: что сифилис родителей может с большой вероятностью приниматься во внимание как этиологический фактор для невропатической конституции детей.]

Единственный, на полтора года старший брат девушки ранее был для нее идеалом, а многие из его амбиций она просто переняла. В последние годы отношения брата и сестры ослабели. Молодой человек, насколько только можно, пытался уклониться от семейной смуты. Там, где он все же должен был принять чью либо позицию, он стоял на стороне матери. Таким образом, обычная сексуальная притягательность отца и дочери, с одной стороны, матери и сына - с другой, сблизили их еще теснее.

	консультация психолога