В Библиотеку →

Наша пациентка, которой отныне я буду давать имя Дора, уже в возрасте восьми лет проявляла нервные симптомы. Тогда ее болезнь проявлялась непрерывным припадкообразно нарастающим удушьем, которое появилось впервые после небольшой горной прогулки и потому объяснялось переутомлением. Это состояние в течение полугода постепенно исчезло в результате навязанных ей покоя и мер предосторожности. Домашний врач, по видимому, ни одной минуты не колебался в диагнозе чисто нервного расстройства и исключения органических причин, но очевидно и то, что он считал установленный им диагноз не противоречащим этиологии, объясняющей все переутомлением [О возможном поводе для этого первого заболевания смотри ниже].

Малышка перенесла обычные детские инфекционные болезни без всяких осложнений. Как она (многозначительно намекая) рассказала, начинал обычно болеть брат, причем у него болезнь имела легкий характер, а после этого уже следовало ее заболевание с тяжелыми проявлениями. В двенадцать лет у нее возникли мигренеобразные, односторонние головные боли и припадки нервного кашля, вначале всегда возникавшие совместно, а затем постепенно оба симптома разделились, и каждый получил свое собственное развитие. Мигрени стали реже и в шестнадцать лет полностью исчезли. Припадки же нервного кашля, которым вероятно дал повод обычный катар, сохранялись все время. Когда она в восемнадцать лет пришла ко мне на лечение, то в последнее время она кашляла особым характерным образом. Число таких припадков невозможно было установить, длительность же их составляла от трех до пяти недель, однажды даже несколько месяцев. В первой половине такого припадка, по меньшей мере, в последние годы, наиболее тягостным симптомом было полное отсутствие голоса. Диагноз, касающийся невротической природы этих симптомов, был уже давно установлен. Разнообразные общепринятые виды лечения, даже гидротерапия и локальная электризация, не имели никакого успеха. Ребенок, выросший в таких условиях, незаметно превратился в зрелую, очень самостоятельную в суждениях девушку, привыкшую к тому, чтобы высмеивать усилия врачей, и, в конце концов, вовсе отказавшуюся от любой медицинской помощи. Впрочем, она уже с незапамятных времен сопротивлялась любым попыткам проконсультироваться у врача, хотя и не питала никакого отвращения к личности их домашнего доктора. Любое предложение, связанное с возможностью проконсультироваться у нового врача, вызывало ее сопротивление, и прийти ко мне ее заставило только властное слово отца.

Впервые я увидел ее шестнадцатилетней в начале лета, обремененной кашлем и хрипотой. Уже тогда я предложил психическое лечение, от которого потом отказались, так как и этот несколько дольше затянувшийся припадок прошел спонтанно. Зимой следующего года она после смерти любимой тети находилась в доме дяди и его дочери и заболела здесь лихорадкой. Это болезненное состояние было тогда диагностировано как аппендицит. А в ближайшую затем осень семья окончательно оставила курорт Б., так как, по всей видимости, здоровье отца позволяло это. В начале переселились в местечко, где находилась фабрика отца, а годом позднее прочно осели в Вене.

Тем временем Дора превратилась в цветущую девушку с интеллигентными приятными чертами лица, но для родителей она все же создавала кучу проблем. Главным признаком ее болезни были дурное настроение и изменения в характере. Очевидно, что она была недовольна собой, близкими. Своего отца она встречала недружелюбно и вообще больше не переносила присутствия матери, которая хотела каким нибудь образом привлечь ее к домашним делам. Она пыталась избегать общения. Насколько усталость и рассеянность, на которые она жаловалась, могли позволить, она занималась слушанием докладов для дам и серьезной учебой. В один из дней родители испугались до ужаса, обнаружив на письменном столе (или внутри него) письмо девушки, в котором она прощалась с ними, так как не могла больше выносить такую жизнь. [Это лечение, а также и мое видение Взаимосвязи событий в истории болезни, как я уже сообщал, осталось лишь фрагментарным. Поэтому в некоторых пунктах я вообще не могу дать никаких сведений, а высказываюсь лишь намеками или предположениями. Когда на одном из сеансов речь зашла об этом письме, девушка удивленно спросила: "Как же они нашли письмо? Оно ведь было заперто на ключ в моем письменном столе". Но так как она знала, что родители прочитали этот набросок прощального письма, я посчитал, что она сама его подсунула им в руки.]

Немалая осведомленность отца позволила ему догадаться, что у девушки вовсе не было серьезного намерения совершить самоубийство, но эта история настолько потрясла его, что однажды после незначительной перепалки между отцом и дочерью, когда у последней возник первый припадок с потерей сознания, а затем и амнезия, было принято решение несмотря на ее сопротивление, что она пойдет ко мне на лечение. [Я считаю, что в этом припадке наблюдались также и судороги, и делирий, но так как анализ не дошел до этого события, я не располагаю каким либо надежным воспоминанием пациентки на этот счет.]

История болезни, которую я сейчас набросал, вероятно, в целом покажется не заслуживающей внимания. "Неполноценная истерия" вместе с самыми обыденнейшими соматическими и психическими симптомами: диспноэ (одышка), нервный кашель, афония, ну еще мигрени, к тому же дурное настроение, истерическая неуживчивость. Конечно, опубликованы и более интересные истории болезни истериков и даже очень часто тщательно исследованные. Но даже то, что касается стигм кожной чувствительности, ограничений поля зрения и тому подобного, не может продвинуть нас далеко. Я позволю себе только одно замечание, что все эти находки редких и удивительных проявлений истерии не смогли нам донести чего то существенного в познании этой все еще загадочной болезни. Чего мы не делали, так это как раз объяснения ее наиболее привычнейших и наиболее частых типичных симптомов. Я был бы удовлетворен, если бы обстоятельства позволили мне на этом примере малой истерии дать полное объяснение. На основании моего опыта с другими больными я не сомневаюсь в том, что моих аналитических средств достаточно для этого.

В январе 1896 года, вскоре после публикации моих с доктором И. Бройером "Этюдов об истерии" я спросил одного выдающегося коллегу его мнение о представленной в них психологической теории истерии. Он ответил напрямик, что считает ее необоснованным обобщением выводов, которые могут быть справедливы только для немногих определенных случаев. С того времени я во множестве наблюдал разные случаи истерии. С каждым из них я занимался днями, неделями или годами и ни в одном из этих случаев не отсутствовали те психические условия, которые постулировали "Этюды", а именно, психическая травма, конфликт аффектов и, что я добавил в позднейшей публикации, затронутость сексуальной сферы. Нельзя, конечно, в этих вещах, ставших из за их стремления скрываться патогенными, ожидать, что больные смогут их открыть врачу или довольствоваться первым "Нет", когда пациент, таким образом, противится серьезному исследованию. [Здесь один пример к последнему высказыванию. Один из моих венских коллег, чье убеждение в незначительности сексуальных факторов для истерии было, вероятно, очень прочно, решился в работе с четырнадцатилетней девочкой с постоянной истерической рвотой на мучительный вопрос, не имела ли она любовную связь. Ребенок ответил "Нет", вероятно, еще и с хорошо разыгранным удивлением и возмущением рассказал об этом в своей привычной манере матери: "Подумай только, этот дурак меня даже спросил, не влюблена ли я". Затем она пришла ко мне на лечение и оказалась - конечно же, не сразу в первой беседе - многолетней мастурбаторшей с сильным Fluor albus (которые имели много схожего с рвотой). Со временем это прошло само собой, но в абстиненции она мучилась от сильнейшего чувства вины, так что все несчастья, выпадавшие на долю семьи, она расценивала как божественное наказание за свои прегрешения. Кроме того, она находилась под впечатлением от романа ее тетки, внебрачную беременность (вторая причина для рвоты) которой, по видимому, удалось счастливо утаить. Хотя она и считалась "абсолютным ребенком", все же выяснилось, что она посвящена во все существенные детали сексуальных отношений.]

В работе с моей пациенткой Дорой я, благодаря (уже несколько раз упомянутому) пониманию отца, не вынужден был самостоятельно искать привязку симптомов к жизненным событиям, по меньшей мере, того, что касалось последнего формирования болезни. Отец сообщил мне, что он, как и вся его семья, во время проживания в Б. находился в тесной дружбе с одной супружеской парой, которая поселилась там несколькими годами ранее. Госпожа К. заботилась об отце во время его тяжелой болезни и посредством этого приобрела непреходящее притязание на его благодарность. Господин К. был постоянно очень любезен по отношению к его дочери Доре, совершал с ней прогулки, когда бывал в Б., дарил ей маленькие подарки. Отец все же никогда не находил в этом чего то худого. За двумя маленькими детьми супружеской пары К. Дора ухаживала самым тщательнейшим образом, одновременно, как бы замещая им мать. Когда два года назад летом отец и дочь посетили меня, они как раз собирались в гости к господину и госпоже К., которые проводили летний отпуск на одном из наших альпийских озер. Дора должна была несколько недель погостить в доме К., а отец хотел через несколько дней возвратиться назад. Господин К. тоже был в эти дни дома. Но когда отец собирался к отъезду, девушка неожиданно с необычайно сильной решимостью заявила, что она тоже уезжает с ним, и она действительно этого добилась. Только несколько дней спустя она дала объяснение своему странному поведению. Она многое рассказала матери для того, чтобы посредством нее получить дальнейшее покровительство отца, а именно, что господин К. на одной из прогулок по озеру отважился сделать ей любовное предложение. Обвиняемый, у которого при первой возможности потребовали объяснений, самым упорным образом отрицал свою вину и сам начал подозревать девушку, которая, по рассказам госпожи К., проявляла интерес лишь к сексуальным вещам и даже читала в их доме на озере "Физиологию любви" Мантегацци и тому подобные книги. Вероятно, она просто перегрелась от такого чтения и "вообразила" себе всю ту сцену, о которой она рассказывает.

"Я не сомневаюсь, - сказал отец, - что это событие вызвано дурным настроением Доры, ее раздраженностью и мыслями о самоубийстве. Она добивается от меня того, чтобы я прекратил общение с господином и, особенно, с госпожой К., которых ранее она почти обожествляла. Но я не могу разорвать эти отношения, так как, во первых, считаю сам рассказ Доры о безнравственном предложении этого мужчины простой фантазией, которую она выдумала, а во вторых, я связан с госпожой К. честной дружбой и не хочу причинять ей боль. Эта бедная женщина очень несчастлива со своим мужем, о котором я вообще не лучшего мнения. Она очень измучена и видит во мне единственную опору. При моем состоянии здоровья я, наверное, не нуждаюсь в том, чтобы уверять Вас, что за таким поведением не прячется ничего недозволенного. Мы лишь два бедных человека, которые поддерживают друг друга участием, насколько это возможно. Что я ничего не испытываю в присутствии своей собственной жены, Вам уже известно. Но Дору, которая имеет такую же упрямую голову, как я, невозможно отвести от ее ненависти к К. Последний ее припадок был после одного из разговоров, в котором она опять выдвинула мне то же самое требование. Попытайтесь теперь. Вы, вразумить ее".

Не совсем полностью в согласии с таким признанием стояло то, что в других своих речах отец пытался сместить главную вину с невыносимой сущности своей дочери на мать, чьи именно качества портили весь дом. Но я уже давно привык к тому, что необходимо отсрочить мое мнение о действительном положении вещей до тех пор, пока я не услышу и другую сторону.

Таким образом, в переживании, связанном с господином К., - в любовном предложении и последующем затем оскорблении чести- заключалась для нашей пациентки Доры психическая травма, которую в свое время Бройер и я выдвинули в качестве неизбежного предварительного условия для возникновения истерического болезненного состояния. Но этот новый случай показал мне и все оставшиеся трудности, которые с тех пор постоянно побуждали меня выйти за пределы прежней теории, особенно, ввиду трудностей нового рода. [Я действительно осуществил это, не отказываясь от старых взглядов, то есть я считаю их сегодня не ложными, а просто неполными. Отказался же я лишь от выделения так называемого гипноидного состояния, наступающего у больного вследствие травмы и берущего на себя обоснование всех других патопсихологических явлений. Если в совместной работе позволительно предпринять уже задним числом раздел собственности, то я хотел бы здесь сказать, что понятие "гипноидное состояние", в котором некоторые специалисты хотели бы видеть ядро нашей работы, появилось исключительно по инициативе Бройера. Я считаю чрезмерным и ошибочным разрушение ясности проблемы, касающейся психических процессов при образовании истерических симптомов, посредством употребления такого термина.] Но известная нам психическая травма в истории жизни никогда, что так часто видно в историях болезни истериков, не достаточна для объяснения своеобразия симптомов, для их детерминации. Много ли мы узнали бы об имеющейся психической определенной закономерности, если бы следствием травмы были какие то другие симптомы, а не нервный кашель, афония, дурное настроение. Позже выясняется, что часть этих симптомов - кашель и безголосие - существовали у больной уже годами до травмы. А первые их проявления, вообще, относятся к детству, так как они появились на восьмом году жизни. Итак, если мы не хотим отказаться от травматической теории, то мы должны дойти в нашей работе до детства, чтобы отыскать там те влияния и впечатления, которые могут действовать аналогично травме. И тогда по праву достойно внимания то, что и исследование случаев, где нервные симптомы появились гораздо позже детства, побуждали меня исследовать историю жизни вплоть до первых детских лет [См. мою работу "К этиологии истерии", Wiener klinische Rundschau 1896, Nr. 22-26].

После того как были преодолены первые трудности в курсе лечения, Дора рассказала мне о более раннем переживании, связанном с господином К., которое даже лучше подходит для того, чтобы проявиться в качестве сексуальной травмы. Тогда пациентке исполнилось 14 лет. Господин К. договорился с нею и своей женой, что дамы после обеда должны прийти в его магазин на центральной площади Б., чтобы оттуда наблюдать церковное торжество. Однако он побудил свою жену остаться дома, отпустил приказчиков и, когда девушка вошла в магазин, был там один. Когда подошло время церковной процессии, он попросил девушку подождать его у дверей, пока он опустит роликовые жалюзи. Затем он возвратился и вместо того, чтобы выйти в открытую дверь, неожиданно прижал ее к себе и запечатлел поцелуй на ее губах. Вероятно, этой ситуации было достаточно, чтобы у 14 летней целомудренной девочки вызвать яркое ощущение сексуального возбуждения. Но в этот момент Дора ощутила сильную тошноту, вырвалась и, минуя этого мужчину, помчалась к лестнице и далее по ней к выходу из дома. Тем не менее, общение с господином К. продолжалось; никто из них ни разу не упомянул эту маленькую сценку, и она даже намеревалась сохранить ее в тайне вплоть до исповеди на лечении. Впрочем, в последующее время она избегала любой возможности оставаться с господином К. наедине. Супружеская пара К. договорилась тогда совершить многодневную поездку, в которой должна была участвовать и Дора, но после поцелуя в лавке она отказалась, не приводя никаких доводов.

В этой, по счету второй, а по времени более ранней сцене, поведение четырнадцатилетнего ребенка уже в общем и целом истерично. Любую личность, у которой какой либо повод к сексуальному возбуждению вызывает в основном (или даже исключительно) чувство неудовольствия, я, не раздумывая, рассматривал бы как истеричную, никак не учитывая того, способна ли она образовывать соматические симптомы или нет. Объяснение механизма такого извращения аффекта все еще остается наиболее значительной, как и труднейшей задачей психологии неврозов. По моему собственному мнению, я еще нахожусь в самом начале пути к этой цели. А в рамках этого сообщения я даже из того, что знаю, могу представить лишь часть.

Случай нашей пациентки Доры еще не полностью характеризуется исходя из извращения аффекта, здесь произошло смещение ощущения. Вместо генитальных ощущений, которые у здоровой девушки при этих обстоятельствах [признание таковых обстоятельств будет облегчено последующим объяснением], конечно же, не могут отсутствовать, у нее появляются ощущения неудовольствия, которые принадлежат слизистой оболочке входа в пищеварительный канал - тошнота. Конечно, на эту локализацию повлияло раздражение губ поцелуем; но я думаю, что здесь можно признать действие и другого фактора. [Других случайных причин тошноты Доры из за этого поцелуя, конечно, не было. Они бы, несомненно, были упомянуты. К счастью, я знаю господина К… Это то самое лицо, которое привело отца пациентки ко мне, еще моложавый мужчина приятной наружности.]

Ощущавшаяся тогда тошнота не стала у Доры хроническим симптомом. Даже во время лечения тошнота проявлялась лишь в виде легких намеков, пациентка плохо ела и призналась в легком отвращении к пище. А та сцена оставила по себе другую реакцию, галлюцинацию ощущение, которая время от времени повторялась вновь во время ее рассказа. Она говорила, что и сейчас еще ощущает давление в верхней части туловища от того объятия. По определенным правилам формирования симптомов, которые мне были известны в связи с другими, иначе не объяснимыми качествами больной, когда, например, она не могла пройти мимо ни одного мужчины, если видела его стоящим во время бурного или нежного разговора с дамой, я создал для себя следующую реконструкцию развития событий в той сцене. Я считаю, что в том бурном объятии она ощутила не только поцелуй на своих губах, но и давление эрегированного члена на своем теле. Это непристойное для нее восприятие было устранено из памяти, вытеснено и замещено безобидным ощущением давления на грудную клетку, которое приобрело свою чрезмерную интенсивность за счет вытесненных источников. То есть новое смещение с нижней части тела на верхнюю. [Такие смещения предпринимаются не только, например, с целью этого единственного объяснения, но они оказываются неизбежным условием для целого ряда симптомов. С тех пор тот же самый ужасающий результат объятия (без поцелуя) я нашел у одной ранее нежно влюбленной невесты, которая обратилась ко мне из за внезапного охлаждения к ее суженому, наступившего на фоне тяжелого дурного настроения. Здесь без особых трудностей удалось объяснить испуг посредством воспринятой, но устраненной из сознания, эрекции у мужчины.] Эта навязчивость в ее поведении была сформирована таким образом, словно исходила из какого то неизвестного воспоминания. Она не может пройти мимо ни одного мужчины, у которого замечает сексуальное возбуждение, так как она боится вновь увидеть его соматические проявления.

	консультация психолога